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個人情報開示等請求書(委任代理人用PDF)
個人情報開示等請求書(法定代理人用PDF)


■個人情報の開示手続きについて
当社は、当社が取得した開示対象個人情報データに関して、開示対象個人情報データの本人又はその代理人からのご依頼を受けた場合には、以下の要領で開示・変更等・利用停止等の請求手続に、合理的な期間、法令等に定められた範囲内で対応いたします。また、一部の開示等のご請求につきましては、手数料をお支払いいただきます。

1.開示等の対象範囲
開示等の対象範囲は、本人の住所、氏名、当社の利用目的のほか、開示対象個人情報データに含まれ、かつ当社が取得し、現在保有しているもののみといたします。

2.開示等の内容
 1. 当社が保有している開示対象個人情報データの開示又は利用目的の通知[有料]
 2. 当社が保有している開示対象個人情報データの内容の訂正、追加又は削除
 3. 当社が保有している開示対象個人情報データの利用の停止又は消去

なお、利用の停止又は消去に伴い、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがありますので、ご理解とご協力を賜りますようお願い申しあげます。(関係法令に基づき保有しております個人情報については、利用の停止又は消去のご請求には応じられない場合があります。)

3.開示等のご請求先
開示等をご請求される場合は、当社所定の申請書に必要事項を記入し、本人確認のために必要な書類及び開示手数料(開示又は利用目的の通知のご請求の場合のみ。訂正・利用停止のご請求の場合は手数料は不要です。)を同封のうえ、次の宛先まで、配達記録が残る方法(配達記録郵便等)にてご送付ください。なお、封筒に朱書きで「開示等請求書類在中」とお書き添えいただければ幸いです。

※直接ご来社いただいてのご請求はお受けいたしかねますので、ご了承ください。

 〒231-0007 神奈川県横浜市中区弁天通6-85 宇徳ビル7F
 株式会社シーグリーン 個人情報相談窓口
 (午前10時 〜 午後5時 / 土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
 TEL:045-640-4117
 個人情報保護管理者 山本 知恵

4.開示等のご請求に際して提出いただく書面(様式)等
本人が開示等のご請求を行う場合は、次の「1.当社所定の申請書」をダウンロード及び印刷していただき、所定の事項をすべてご記入の上、「2.本人確認のための書類」を同封し、上記「3.開示等のご請求先」(当社個人情報窓口)まで、配達記録郵便などの配達の記録が残る方法によりご郵送下さい。

1.当社所定の申請書
 ・個人情報開示等請求書(本人又は本人が委任した代理人用)  ※PDFファイルのダウンロード
 ・個人情報開示等請求書(本人又は法定代理人用) ※PDFファイルのダウンロード

2.本人確認のための書類(いずれか1つ)
 ・運転免許証の写し
 ・住民票の写し
 ・健康保険証の写し
 ・旅券の写し
 ・外国人登録証明書又は外国人登録原票の写し
 ※本籍地が記載されている証明書の場合は、お手数ですが「本籍地」部分は紙を貼るなど
  して隠してからコピーをおとりくださいますようお願いいたします。
 ※本人確認書類が同封されていない、又は本人確認書類に不鮮明な箇所があるなどにより
  本人確認ができない場合は、その旨当社からご連絡申しあげたうえで、ご提出いただいた
  書面等一式をご返却いたします。お手数ですが、再度のご提出をお願いいたします。

5.代理人による開示等のご請求
開示等のご請求をする方が本人又は未成年者又は成年被後見人の法定代理人若しくは開示等のご請求をすることにつき本人が委任した代理人である場合は、下記の書類(a又はb)を同封下さい。

a.法定代理人の場合

1.当社所定の申請書
 ・個人情報開示等請求書(本人又は法定代理人用)  ※PDFファイルのダウンロード

2.本人の住民票原本

3.代理人の資格確認のための書類(いずれか1つ)
 ・戸籍謄本
 ・戸籍抄本
 ・家庭裁判所の証明書
 ・登記事項証明書

4.代理人確認のための書類(いずれか1つ)
 ・運転免許証の写し
 ・住民票の写し
 ・健康保険証の写し
 ・旅券の写し
 ・外国人登録証明書又は外国人登録原票の写し

b.委任による代理人の場合

1.当社所定の申請書
 ・個人情報開示等請求書(本人又は本人が委任した代理人用) ※PDFファイルのダウンロード

2.本人の住民票原本

3.委任状

4.委任状に押された本人の印鑑と同一印影の印鑑証明書

5.代理人確認のための書類(いずれか1つ)
 ・運転免許証の写し
 ・住民票の写し
 ・健康保険証の写し
 ・旅券の写し
 ・外国人登録証明書又は外国人登録原票の写し
 ※当社からの開示等の結果を代理人が受け取る場合は、委任状に「開示等の結果を
  受領する権限を委任する」旨をご記入下さい。この場合、委任状にはご本人の実印を
  押印し、ご本人の印鑑証明書もご提出下さい。開示結果の受領権限を委任する旨の
  ご記入、実印の押印、印鑑証明書の提出がない場合、当社は開示等の結果を本人に
  対して行うことをあらかじめご了承下さい。
 ※代理権確認資料(代理人の本人確認資料も含む)の不足又は不備により手続ができない
  場合は、その旨当社からご連絡申しあげたうえで、ご提出いただいた書面等一式を
  ご返却いたします。お手数ですが、再度のご提出をお願いいたします。
 ※開示等の結果の送付先には、本人又は開示請求した代理人以外の受取人を指定する
  ことはできません。なお、代理人を受領者とした場合、事由の如何を問わず、
  開示等の結果を本人が受け取ることができなかったときは、
  当社は何らの責を負いかねます。

6.開示等のご請求の手数料及びその徴収方法
開示対象個人情報データの開示又は利用目的の通知のご請求の場合に必要になります。

1.手数料:1回の申請ごとに、500円(税込)
 ※払込手数料につきましては、予告なしに変更させていただくことがありますので、
  あらかじめご了承下さい。

2.支払い方法:500円分の郵便切手を申請書類に同封して下さい。
 ※手数料が不足していた場合、及び手数料が同封されていなかった場合は、その旨ご連絡
  申し上げますが、所定の期間内にお支払いがない場合は、開示の求めがなかったもの
  として対応させていただきます。

7.開示等のご請求に対する回答方法
申請書に記載いただいたご住所宛に、簡易書留により書面によってご回答申しあげます。
なお、開示等のご請求に際してご提出いただくすべての書面等が当社に到達した時からご回答までは、少なくとも1週間程度はお時間をいたくことになりますので、あらかじめご了承下さい。
また、窓口の混雑その他、当社の業務上の事情がある場合は、それ以上にご対応が遅延する場合がありますので、あらかじめご了承ください。

8.開示等のご請求に関して取得した個人情報の利用目的
開示等のご請求にともない取得した個人情報は、開示等のご請求に必要な範囲のみで取り扱うものとします。提出いただいた書類は、開示等の求めに対する回答が終了した後、遅滞なく適切な方法で廃棄いたします。

9.「開示対象個人情報データ」の不開示事由について
次に定める場合は、不開示とさせていただきます。不開示を決定した場合は、その旨、理由を付記して通知申し上げます。また、不開示の場合についても所定の手数料をいただきます。
 ・申請書に記載されている住所・本人確認のための書類に記載されている住所・当社の
  登録住所が一致しないときなど本人が確認できない場合
 ・代理人による申請に際して、代理権が確認できない場合
 ・所定の申請書類に不備があった場合<
 ・本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
 ・当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
 ・法令に違反することとなる場合

 



 

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